МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Ведущие специалисты в области гастроэнтерологии:


Проф. Сергей Владимирович Круглов (слева), Кутенко Владимир Сергеевич (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее


Редактор страницы: Кутенко Владимир Сергеевич

Подробнее

 

 

 


Гастроэнтеролог Яковлев

Яковлев Алексей Александрович

Яковлев Алексей Александрович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой гастроэнтерологии РостГМУ

Подробнее

 

 

 

 


Гастроэнтеролог Ткачев

Ткачев Александр Васильевич

Ткачев Александр Васильевич Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Подробнее

 

 

 

 

 


Гастроэнтеролог Тарасова

Тарасова Галина Николаевна

Профессор Тарасова Галина Николаевна Профессор кафедры внутренних болезней с основами физиотерапии №2 РостГМУ, доктор медицинских наук, врач-гастроэнтеролог

Подробнее

 

 

 


 

 

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 

Обследование детей с заболеваниями печени и желчевыводящих путей проводят по тому же плану, что и у взрослых. Схема обследования может меняться в зависимости от характера предполагаемого поражения печени, тяжести или длительности процесса, возраста ребенка и других факторов, Однако она всегда предполагает клиническое обследование и разнообразные лабораторные методы исследования.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Методы обследования

Пальпация

РАССПРОС

Жалобы. При заболеваниях печени дети обычно предъявляют самые; разнообразные и нередко неопределенные жалобы. Важно при этом выделить ведущие из них, которые могут иметь решающее значение ;в распознавании заболевания.

Следует обращать внимание на такие жалобы, как слабость, утомля­емость, головокружение, сонливость, зевота, снижение аппетита, тошнота, рвота и повышение температуры. Больные с поражением желчевыво­дящих путей жалуются на приступообразные боли, достигающие иногда интенсивности колики. При этом важно учитывать, что болевой синд­ром обычно возникает после приема жирной, чрезмерно соленой или ост­рой пищи; боли обычно локализуются в области проекции желчного пу­зыря, нередко иррадиируют в пра­вое плечо или вверх, в правое над­ключичное пространство. Принципи­ально иной характер болей возника­ет при поражении самой печени. Несмотря на то, что паренхима ее практически нечувствительна, при поражении последней постоянно возникают болевые ощущения, характеризующиеся в одних случаях чувством давления, тяжести, нелов­кости в области печени, в других — довольно выраженными бо­лями или даже тяжелыми приступами.

Природа этих болей не совсем ясна. Объяснить их появление только растяжением фиброзной капсулы или поражением желче­выводящих путей не всегда представляется возможным, так как нередко выраженный болевой синдром возникает при незначи­тельном увеличении размеров печени или даже при сокращении размеров этого органа. По-видимому, в отдельных случаях силь­ные болевые ощущения можно связать с вовлечением в процесс брюшины.

Придавая большое значение болевым ощущениям, необходи­мо подчеркнуть, что нередко болезни печени и желчевыводящих путей протекают без болей даже в тех случаях, когда размеры печени бывают особенно большими.

Частыми жалобами при заболевании печени и желчевыводя­щих путей являются чувство жажды, сухость во рту, отвращение к жирной пище, зуд кожи, наклонность к запорам или поносам.

У детей раннего возраста матери обращают внимание на от­каз ребенка от груди, срыгивания, рвоту, беспокойство ночью, сонливость днем (инверсия сна), иногда вздутие живота, рас­стройство стула. Но нередко в этом возрасте мать обращает вни­мание только на изменение окраски мочи и появление на пеленке темных пятен с резким запахом.

Жалобы на появление желтухи, потемнение мочи и обесцве­чивание (осветление) кала относятся к числу наиболее харак­терных для поражения печени и желчевыводящих путей. Жел­туха по интенсивности может быть слабой или резко выражен­ной, в отдельных случаях она сопровождается кожным зудом или геморрагическими высыпаниями. Могут отмечаться и другие жа­лобы, например на появление сосудистых изменений в области живота (цирроз печени), изменение цвета кожи ладоней (пальмарная эритема), появление отеков, увеличение объема живота (асцит) и др.

Анамнез жизни. В периоде новорожденности необходимо вы­яснить течение и исходы предыдущих беременностей (выкидыши, угроза выкидыша и т. д.), перенесенные болезни матери. Особенно важно знать, как протекала настоящая беременность, доношен­ным ли родился, была ли асфиксия, а также когда ребенок был приложен к груди, как брал грудь и вскармливался в дальней­шем. Уточняется, была ли желтуха, интенсивность и продолжи­тельность ее. Для диагноза могут иметь значение и такие данные, как сведения о развитии ребенка, функционировании различных органов и систем, а также перенесенные заболевания, их тече­ние и исход,

У детей старших возрастных групп необходимо прежде всего узнать о перенесенных болезнях, особенно печени и желчных путей, об аллергических реакциях и аллергических заболеваниях.

Анамнез настоящего заболевания. Для постановки диагноза подчас решающее значение имеет динамика развития основного симптомокомплекса. Большую роль играют данные о начальном периоде заболевания. Так, острое начало с подъемом температуры и быстрым развертыванием основного симптомокомплекса характерно для вирусного гепатита А, в то время как посте ­пенное, вялое начало с медленно прогрессирующим нарастанием основных симптомов заболевания характерно для гепатита В. Та­кие данные анамнеза у больного с желтухой, как, например, дли­тельная лихорадка, храпящее дыхание, боли в горле, могут заставить подумать о поражении печени при инфекционном мононуклеозе или о ее септическом поражении и т. д. Важное значение имеют характер болевого синдрома, его локализация, время появления, связь с приемами пищи, чем снимаются боли, характер диспепсических расстройств, аппетита, наличие рвоты, метеоризма и т. д.

Эпидемиологический анамнез. Если возникает подозрение на инфекционное поражение печени, хорошо собранный эпиданамнез может сыграть определенную роль для постановки диагноза. . Контакт с больными желтухой неизменно наводит на мысль о вирусном гепатите А, в то время как переливания крови или «насыщенный парентеральный» анамнез (операции, инъекции, прививки ит. д.) у больного с поражением печени позволяет предполагать заболевание вирусным гепатитом В. В отдельных случаях может иметь значение указание на пребывание больного в очаге лептоспироза, малярии, желтой лихорадки и других инфекционных и паразитарных заболеваний.

ОСМОТР

При общем осмотре необходимо правиль­но оценить состояние больного, степень выраженности интокси­кации, учитывая при этом поведение, Наличие возбуждения, бес­покойства, бреда или, наоборот, сонливости, угнетенности вплоть до коматозного состояния. Оценивают физическое развитие ре­бенка, состояние его питания, цвет кожных покровов. Обнаруже­ние желтухи существенно облегчает диагностику поражения печени. Однако желтуха может быть и внепеченочного про­исхождения. При диффузном поражении печени желтуха равномерно прикрашивает кожу и слизистые, но особенно отчетливо она видна на склерах, уздечке языка, ушных раковинах.

Оценивая наличие желтушности, необходимо помнить, что и при отсутствии нарушений в пигментном обмене у некоторых детей по периферии склер может отмечаться «так называемая краевая субиктеричность», обусловленная гиперхолестеринемией и, кроме того, необходимо учитывать конституциональное строе­ние, выраженность загара и др.

У детей раннего возраста, реже в старших возрастных груп­пах, желтуха может быть обусловлена чрезмерным употреблением моркови (каротиновая желтуха), мандаринов и других каротин-содержащих продуктов. Основным признаком, свидетельствую­щим о каротиновой желтухе, является неравномерное желтушное прокрашивание кожных покровов — более интенсивное на ладо­нях, вокруг рта, около носа; склеры при этом остаются всегда светло-голубыми. Так, лимонный цвет кожных покровов больше характерен для гемолитической желтухи, застойная желтуха с зеленоватым оттенком характеризует механическую желтуху и т. д.

При осмотре кожных покровов необходимо обратить внима­ние на сосудистые изменения и геморрагические проявления. Обнаружение сосудистых звездочек, располагающихся на кистях рук, лице, груди, позволяет заподозрить хроническое поражение печени. Пальмарная эритема часто встречается при циррозе пе­чени. Геморрагические высыпания характеризуют тяжелую пече­ночно-клеточную недостаточность. Для цирроза печени характер­ны сухость кожных покровов и расширение венозной сети на передней стенке живота.

Во время осмотра важно обратить внимание на цвет кала и мочи. Потемнение мочи может наблюдаться и при употреблении лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фуразолидон и др.) и за счет концентрации мочи. Однако моча при этих . состояниях слабо пенится, имеет кирпичный оттенок, пена оста­нется светлой.

Для диагноза может иметь значение выявление печеночного запаха, обнаружение асцита, отеков, следов расчесов и др.

ПЕРКУССИЯ

Определение размеров печени является важным моментом в диагностике предполагаемого поражения органа. В норме верхняя граница печени определяется в пятом межреберье или на уровне V ребра, нижняя граница подвержена возрастным колебаниям. Сотрудники нашей клиники (М. X. Исмаилова, И. И. Балаболкин, А. Ф. Третьякова) обследовали 1000 здоровых детей, находящихся в детских коллективах, и мог­ли убедиться в том, что нижняя гракица печени у детей в воз­расте до 5 лет, как правило, находится у края реберной дуги или выходит на 1—2 см ниже последней, и только у 11—13% детей старше 2 лет нижняя граница печени может определяться боль­ше, чем на 2 см ниже ее. Обычно это дети с остаточными явле­ниями рахита, с анемией или отягощенные другими заболеваниями.

Размеры печени можно определить по методу М. Г. Курлова (1927), для чего устанавливают расстояние между верхней и нижней границей печени по срединно-ключичной линии, по пе­редней срединной линии и расстояние от нижней границы печени левой реберной дуге, до верхней границы печени по передней срединной линии. Однако определение размером по М. Г. Курлову возможно лишь у детей старших возрастных групп, поэтому в педиатрии более подходящим считается метод непосредственного измерении расстоянии между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, среднеключичной, парастернальной н срединной линиям. При этом верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижняя граница печени определяется перкуторно по указанным линиям, снизу вверх (из подвздошной области) от ясного звука до появ­лении притупления [Запруднов А. М., 1970].

Перкуссии печени имеет относительное значение, так как при наличии асцита или резкого вздутия живота перкуссией не всегда можно точно определить размеры печени. Следует также учиты­вать, что увеличение размеров печени не всегда указывает на ее поражение. Кроме того, при тяжелом поражении печени может отмечаться не увеличение, а уменьшение размеров органа.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Методом глубокой пальпации удается сузить круг предполагаемых заболеваний; например, бугристая поверхность печени наблюдается при постнекротическом циррозе, опухоли, поликистозе, эхинококкозе; резкая болезненность печени при остром гнойном холецистохолангите, абсцессе печени, желчнокаменной болезни. При остром вирусном умеренно болезненна или чувствительна, умеренной плотности. У здоровых детей печень безболезненная мягкой эластичной консистенции с гладкой поверхностью и ров­ным краем.

Увеличение селезенки наблюдается при многих поражениях печени. Однако резкое увеличение селезенки не характерно для вирусного гепатита А и В и больше свойственно инфекционному мононуклеозу, болезням крови, наследственно обусловленным на­рушениям обмена веществ (болезнь Нимана — Пика, Гоше и др.).

При острых гепатитах всегда больше увеличена печень, край селезенки пальпируется только у 50—6% больных, консистенция органа умеренно плотная. При хронических гепатитах и цир­розах печени селезенка плотная, увеличена почти во всех слу­чаях. У отдельных больных она может выступать на 3—5 см из-под края реберной дуги. У больных с поражением желчевы­водящих путей размеры селезенки не увеличиваются.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

 

Успехи гепатологии в значительной степени стали возможными благодаря разработке и внедрению в клиническую практику энзимологических тестов, широко исполь­зуемых в настоящее время для решения сложных вопросов диагностики, а в последние годы — и для суждения о глубине поражения паренхимы печени и характере течения заболевания.

При различных патологических состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости клеточных мембран или разрушением клеток, находящиеся в них энзимы попадают в кровь и приводят к гиперферментемии. У здоровых детей в сыворотке крови выявляется незначительная активность клеточных фер­ментов, что объясняется распадом износившихся клеток орга­низма. Есть мнение, что энзимы могут проходить даже через неповрежденную клеточную мембрану, через «трансцеллюлярные поры». По мнению Е. Schmidt и F. Schmidt (1969), прохождение фермента через мембрану происходит за счет большой разницы, концентрации энзима внутри клетки и во внеклеточном про­странстве.

Для гепатологии наибольшее значение имеют трансферазы (аланинаминотрансфераза — АлАТ, аспартатаминотрансфераза — АсАТ), фруктозо-1-6-фосфатальдолаза (Ф-1-6-ФА) и специфи­ческие для печени фруктозо-1-фосфатальдолаза (Ф-1-ФА), глутаматдегидрогеназа (ГлДГ), уроканиназа, сорбитдегидрогеназа (СД) и некоторые другие.

Аминотрансферазытрансферты (АлАТ и АсАТ) — фер­менты, катализирующие процесс переамннирования аминокислот, который осуществляется во многих органах и тканях, но с наибольшей интенсивностью реакция происходит в печени, скелетной мускулатуре, мышце сердца, почках, головном мозге. F. Wroblewski и J. La Due (1955) в эксперименте показали, что в ткане­вой кашице из этих органов имеется наиболее высокая активность трансфераз. Следовательно, трансферазы не являются ферментами, специфическими для печени, однако это не умаляет значения трансфераз в гепатологической клинике.

Для определения активности АлАТ и АсАТ в клинических лабораториях обычно пользуются колориметрическими методами S. Reitman, S. Frenkel (1957), W. Umbreit и соавт. (1957) в модификации Т. С. Пасхиной (1959). Методы основаны на измере­нии оптической разницы среды, возникающей в результате переаминирования между L-аланином (для определения АлАТ) α-асцарагиновой кислотой (для определения АсАТ) и α-кетоглутаровой кислотой. Образующееся при этом количество пировиноградной кислоты пропорционально повышению оптической плот­ности среды, что тесно связано с активностью аминотрансфераз.

Фруктозодифосфаталъдолаза (Ф-1-6-ФА) — фермент, откры­тый в 1934 г. О. Meyrhof и К. Lohmann. Он отличается малой органоспецифичностью. Наибольшая активность обнаруживается в скелетной мускулатуре, сердечной мышце и печени.

Активность фруктозодифосфатальдолазы в сыворотке крови чаще всего определяют по методу В. И. Товарницкого и С. Н. Валуйского (1955) в модификации В. А. Ананьева и В. Р. Обуховой (1958). По данным нашей клиники, активность Ф-1-6-ФА со­ставляет 95±15 нмоль/(л-с) 2.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты (ЛДГ-1; ЛДГ-2; ЛДГ-3; ЛДГ-4; ЛДГ-5) — гликолитические энзимы, об­ратимо катализирующие окисление L-лактата в пировиноградную кислоту. Ферменты встречаются во всех органах и тканях, т. е. ЛДГ не является специфическим энзимом для печени. Наиболь­шая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. Соотношение фракций ЛДГ в различных органах неодинаково. В мышце сердца, эритроцитах и почках Преобладают ЛДГ-1 и ЛДГ-2, имеющие наибольшую электрофоретическую подвижность, тогда как в скелетных мышцах и печени превалируют ЛДГ-4 и ЛДГ-5 с наименьшей электрофоретической подвижностью. Различия в изоферментном, составе отдельных органов и тканей дают возможность использо­вать этот тест с диагностической целью, так как при поражении определенных органов изоферментный состав сыворотки крови будет изменяться в сторону пораженного органа.

Для определения активности ЛДГ предложены колориметри­ческие и спектрофотометрические методы. В клинической практике активность ЛДГ обычно определяют по методу В. Hill, С. Levi (1956) в модификации Ю. А. Юркова и В. В. Алатырцева (1966). В норме активность ЛДГ составляет 2500±3,8 нмоль/(л*с).

Активность изоферментов ЛДГ определяют по методу Н. Helm (1962) в модификации Ю. А. Юркова и В. В. Алатырцева (1966). У здоровых детей активность изоферментов (в %) составляет:. ЛДГ-1 — 37,4±0,24; ЛДГ-2 — 39,25±2,5; ЛДГ-3 — 15,15±0,31;. ЛДГ-4 — 4,25±0,64; ЛДГ-5 — 2,98±0,37.

Клиническое значение. Несмотря на то, что АлАТ, АсАТ, Ф-1-6-ФА и ЛДГ не являются специфическими для печени фер­ментами, их значение в гепатологий трудно переоценить. Повы­шение активности этих ферментов и особенно АлАТ наблюдается при паренхиматозных поражениях печени практически в 100 Важно, что повышение активности трансфераз, Ф-1-6-ФА наблюдается уже в преджелтушном периоде вирусного гепатита, что дает возможность широко использовать эти тесты для диагностики заболевания в эпидемических очагах, т. е. на самых ранних этапах возникновения патологического процесса в печени. Определение активности трансфераз, альдолазы и ЛДГ имеет значение для дифференциации желтух различного генеза. При гемо­литических и «подпеченочных» желтухах активность энзимов не повышается. Повышение их активности может отмечаться при воспалительных изменениях в желчевыводящих путях, однако степень повышения при этом бывает незначительной.

Определение активности АлАТ, АсАТ, Ф-1-6-ФА, ЛДГ и её изоферментов имеет большое значение для диагностики хрони­ческого гепатита, цирроза печени и идентификации различных остаточных явлений после вирусных поражений печени.

Специфические для печени ферменты. К специфическим ферментам относятся фруктозомонофосфатальдолаза (Ф-1-ФА), глутаматдегидрогеназа (ГлДГ), уроканиназа и некоторые другие.

Фруктозомонофосфатальдолаза (Ф-1-ФА) — фермент, катали­зирующий расщепление фруктозо-1-фосфата на глицеральдегиды и диоксиацетонфосфат. Энзим открыт в 1953 г. Содержится почти исключительно в печени (органоспецифический фермент). Актив­ность Ф-1-ФА в сыворотке крови определяют по методу В. И. Товарницкого и Е. Н. Валуйского (1955) в модификации В. А. Ананьева и В. Р. Обуховой (1958) или в микромодификации Д. М. Брагинского (1967). По данным нашей клиники, актив­ность фермента в сыворотке крови у здоровых детей находится в пределах от 0 до 50 нмоль/(л-с), в среднем составляет 20± 3,34 нмоль/(л-с).

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) катализирует окисление L-глутамата в а-кетоглутарат. Наибольшая активность фермента опре­деляется в ткани печени (органоспецифический фермент). Лока­лизуется он преимущественно в митохондриях печеночных кле­ток.

Активность ГлДГ в сыворотке крови определяется с помощью оптического теста Варбурга. Об активности фермента судят по изменению экстинкции за единицу времени при длине волны 340 нм. В качестве субстрата используют а-кетоглутарат и соли аммония. В норме активность ГлДГ в сыворотке крови, по дан­ным нашей клиники (Л. Г. Алискандиева), не определяется.

Уроканиназа — фермент, катализирующий распад уроканиновой кислоты. Является специфическим для печени, локализован преимущественно в митохондриях и частично в ядрах гепатоцитов.

Активность ГлДГ в сыворотке крови определяется по методу В. Р. Мардашева и В. А. Буробина (1963). Об активности фер­мента судят по скорости расщепления уроканиновой кислоты при добавлений исследуемой сыворотки. У здоровых людей активность уроканиназы в сыворотке крови не определяется, исключение со­ставляют дети первых 3 мес жизни, у которых обнаруживаются следы активности [Мардашев С. Р., Буробин В. А., 1963].

Малатдегидрогеназа (МДГ) и ее изоферменты (МДГ-1, МДГ-2, МДГ-3, МДГ-4) катализируют реакцию окисления яблочной кис­лоты в щавелевоуксусную. Фермент имеет преимущественную митохондриальную локализацию. Распределение изоферментов в органах и тканях неодинаково. В ткани печени локализуются МДГ-3 и МДГ-4.

Активность МДГ и ее изоферментов определяют по методу Н. Helm в модификации Ю. А. Юркова и В. А. Алатырцева (1966). По нашим данным, у здоровых детей активность МДГ Составляет 1355±10,6 нмоль/(л-с). Содержание изоферментов (в %) следующее:     МДГ-1 — 40,2±0,26; МДГ-2 — 24,4±0,8;

МДГ-3 — 35±0,58; МДГ-4 — у здоровых детей не определя­ется.

Сорбитдегидрогеназа (СДГ) — катализирует обратимое окис­ление сорбитола во фруктозу. Этот же фермент катализирует пре­вращение идитола в сорбозу. Отсюда его второе название — идитолдегидрогеназа [Иванов И. И. и др., 1974].

Активность СДГ в сыворотке крови определяют спектрофото­метрически по методу U. Gerlach (1965). В норме активность СДГ в сыворотке крови не определяется. Однако Schon Wust (1960) указывает, что активность СДГ в норме колеблется от 0 до 100 нмоль/л*с), составляя в среднем 133 нмоль (л-с).

Орнитинкарбамоилтрансфераза (ОКТ) катализирует перенос карбамильной группы карбамилфосфата на орнитин с образова­нием цитруллина. Содержится он исключительно в печени. Локализован преимущественно в цитоплазме, частично в митохонд­риях и ядре.

Активность ОКТ определяют по методу Н. Reichard (1957). Результаты оценивают в микромолях азота, образовавшегося под действием 0,5 мл испытуемой сыворотки. По данным Р. Г. Чарной (1970), в норме активность ОКТ в сыворотке крови составляет 9±2,6 нмоль/(л*с), по данным Н. Reichard (1957), она колеблет­ся между 4,2 и 40 нмоль/(л-с).

Клиническое значение. Повышение активности Ф-1-ФА, ГлДГ, уроканиназы, СДГ и других органоспецифических печеночно-клеточных ферментов отмечается практически только при по­ражении печеночной паренхимы и в самые ранние сроки заболе­вания, что дает возможность диагностировать поражение печени в эпидемических очагах. Степень повышения органоспецифических ферментов тем больше, чем тяжелее процесс в печени; по­этому определение активности специфических для печени фер­ментов можно использовать при оценке тяжести заболевания. Активность органоспецифических ферментов повышается и в 11 случаях хронических поражений печени. Следует, однако, отметить, что при вяло текущем хроническом гепатите повышение активности органоспецифических ферментов бывает реже, чем по­вышение активности трансфераз.

При «подпеченочных», гемолитических и функциональных желтухах активность органоспецифических ферментов не повы­шается.

Таким образом, с внедрением в практику определения органо­специфических печеночно-клеточных ферментов существенно рас­ширились возможности дифференциальной диагностики заболе­ваний печени, и, кроме того, появилась возможность полнее оце­нить глубину и распространенность некробиотического процесса в этом органе. Однако для диагностики хронического гепатита, цирроза печени и дифференцирования остаточных явлений орга­носпецифические ферменты по своей информативности уступают трансферазному тесту.

Секретируемые и экскретируемые ферменты. К этим фермен­там относятся холинэстераза (ХЭ) и щелочная фосфатаза (ЩФ).

Холинэстераза (ХЭ) расщепляет эфиры холина на холин и соответствующую кислоту. В сыворотке крови находится холинэсте­раза, а в эритроцитах — ацетил холинэстераза. Холинэстераза синтезируется и секретируется печенью. Известно около 100 вариан­тов химического определения ХЭ в сыворотке крови, [Покров­ский А, А., 1961]. В основе метода D. Molander и др. (1954) в модификации Б. Ф. Коровкина и соавт. [О диагностическом значении…, 1963] лежит способность ХЭ гидролизировать ацетилхоин на холин и уксусную кислоту. Последняя сдвигает pH бу­ферного раствора, что устанавливается с помощью индикатора. Величина изменения pH среды и является мерой активности фер­мента. В норме активность ХЭ колеблется в широких пределах. По данным Д. Ф. Кириченко (1961), у взрослых людей она равна 735 — 1100 нмоль/(л-с).

Щелочная фосфатаза (ЩФ) — типичный представитель из группы экскретируемых печенью энзимов. Фермент катализирует отщепление фосфорной кислоты от органических соединений. Энзим широко распространен и содержится практически во всех тканях человека. Наибольшее количество сосредоточено в слизис­той оболочке кишечника, костной ткани, печени, почках, пред­стательной железе [Schmidt Е. и Schmidt F., 1969]. Определение активности ЩФ в сыворотке крови проводят по методу A. Bodansky (1933) и др. Метод основан на способности ЩФ гидролизо­вать соединения, содержащие фосфор. По количеству отщепив­шегося неорганического фосфора судят об активности фермента. В норме активность ЩФ не превышает 460 нмоль/ (л*с).

Клиническое значение. При острых диффузных поражениях печени активность ХЭ снижается. Наблюдается параллелизм меж­ду степенью понижения активности ХЭ и тяжестью заболевания: чем тяжелее заболевание, тем больше выражена степень сниже­ния активности ХЭ. При механической желтухе активность ще­лочной фосфатазы увеличивается в 5—10 раз. Это обстоятельство делает определение активности ЩФ особенно ценным тестом для дифференциальной диагностики паренхиматозной желтухи от механической.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИГМЕНТНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

 

Появление важнейшего, хотя и не обяза­тельного, симптома поражения печени — желтухи — всегда обус­ловлено нарушением билирубинового обмена, основные этапы превращения которого происходят в печени. Именно поэтому пигментная функция последней является одним из весьма важ­ных и чувствительных показателей ее деятельности; она осущест­вляется непрерывно, поскольку продукты распада гемоглобина все время поступают в печень по большому кругу кровообращения и портальной системе. Роль печени в этом обмене сводится к обез­вреживанию и выведению потенциально токсичных для организма продуктов билирубинового обмена.

Предложено несколько методов определения билирубина в сыворотке крови. Наиболее широко распространенным в клинике является метод Jendrassik — Cleghorn (1936), который позволяет количественно определить содержание общего и связанного били> рубина. По разности между общим и связанным билирубино: рассчитывают и содержание свободного билирубина.

В норме содержание общего билирубина в сыворотке крови по методу L. Jendrassik — R. Cleghorn не превышает 17,104 мкмоль/л, в среднем составляет, по данным нашей клиники, 11,46±2,2 мкмоль/л, в том числе овободная фракция — 7,022±1,54 мкмоль/л, связанная фракция 4,44±0,68 мкмоль/л. Совпа­дающие результаты дает модификация метода Jendrassik — Gross. По методу ван ден Берга связанная фракция не определяется, а содержание общего билирубина находится в пределах от 3,42 до 10,26 мкмоль/л. У новорожденных детей без физиологической желтухи уровень билирубина в норме несколько выше — от 17,104 до 20,52 мкмоль/л по ван ден Бергу.

Заслуживают внимания хроматографические методы определения фракций билирубина и метод Eberlein (1960). Метод Эберлейна по своей информативности не превосходит метод L. Jendassik — R. Cleghorn, поэтому в практической работе рекоменду-. ется пользоваться более простым в техническом отношении ме­тодом (Jendrassik — Gleghorn).

Определение билирубина в моче. Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскретируется в кишечник, где он восстанавливается под действием дегидрогеназ микробной флоры кишечника в уробилиногеновые тела. В кишечнике последова­тельно образуются Д-уробилиноген, И-уробилиноген и Л-уробилиноген. Большая часть Д- и И-уробилиногена, образовавшихся в верхних отделах толстой кишки, всасывается кишечной стенкой и по v. portae вновь попадает в печень, где они распадаются, а продукты этого распада вновь выделяются в кишечник и, по-ви­димому, вовлекаются в реакции синтеза гемоглобина. Фракция Л-уробилиногена (стеркобилиноген), образовавшегося в нижних отделах кишечника, частично попадает через нижние геморро­идальные вены в общий круг кровообращения и может выделять­ся с мочой в виде уробилина, большая же часть в виде стеркобилина выделяется с калом, окрашивая его.

У новорожденных детей первых месяцев жизни в связи с отсутствием гнилостных процессов в толстой кишке стеркобилин не образуется, и конъюгированный билирубин выделяется в неизмененном виде.

Известно, что небольшое количество конъюгированного били­рубина в кишечнике под влиянием β-глюкуронидазы гидролизи­руется в неконъюгированный и реабсорбируется по кишечно-печеночному пути в печень (enterohepatis circulation).

При высоком уровне свободного билирубина плазмы и низкой почечной экскреции градиент для свободного билирубина, содер­жащегося в плазме, к его количеству в кишечнике выше, и пото­му у новорожденных значительное количество свободного били­рубина может быть выделено путем диффузии через кишечник.

Многочисленные методы для качественного определения свя­занного билирубина в моче основаны на способности билирубина под действием какого-либо окислителя превращаться в биливердин, имеющий изумрудно-зеленую окраску. В пробе Розина в ка­честве окислителя используется 1 % спиртовой раствор йода, в пробе Франка — 0,25 % раствор метиленового синего, в пробе Гмелина — концентрированная азотная кислота.

В норме билирубин в моче не определяется, потому что свободный билирубин нерастворим в воде и не выделяется поч­ками.

Определение уробилиновых тел в моче. Для определения уро­билиновых тел в моче обычно пользуются качественными реак­циями Эрлиха или Шлезингера. В основе метода Шлезингера ле­жит появление зеленой флюоресценции при добавлении к моче, содержащей уробилиновые тела, 10% спиртового раствора уксус­нокислого цинка или появление красного окрашивания при до­бавлении диметилпарааминобензальдегида и соляной кислоты — метод Эрлиха [Гиттер А. и Хейльмейер Л., 1966].

Методы определения стеркобилина в кале идентичны опре­делению уробилина в моче. Оба вещества являются продуктами распада билирубина, поэтому при наличии красящего вещества речь может идти как об уробилине (уробилиногене), так и о стеркобилине (стеркобилиногене).

Для количественного определения уробилиновых тел в моче и кале можно пользоваться методом Terwen, основанным на ре­акции с реактивом Эрлиха, или методом Heilmeyer и Krebs, в основе которого лежит способность уробилиновых тел в щелочной среде редуцироваться железо-аммиачными квасцами в уробилиноген и стеркобилиноген, которые с диметиламинобензальдегидом дают фиолетовый продукт их конденсации. В норме количество уробилина в суточной моче колеблется от 0,2 до 2 мг, в суточ­ном кале — от 80 до 250 мг [Предтеченский В. Е., 1960; Гит­тер А„ Хейльмейер Л., 1966]. .

Клиническое значение. При паренхиматозных и «подпече­ночных» желтухах в сыворотке крови увеличивается преимущест­венно количество связанного (прямого) билирубина. Поскольку связанный билирубин растворим в воде, он легко выделяется поч­ками. Моча при этом окрашивается в темный цвет. Качественные реакции на билирубин резко положительны. Количество стерко­билина в кале уменьшается, однако полное исчезновение его из кала наблюдается только при механической желтухе. Интенсив­ность билирубинемии тем больше, чем выше уровень связанного билирубина в крови. При ярко выраженной паренхиматозной желтухе, а также при «подпеченочной» желтухе количество уробилина в моче уменьшается. Качественные реакции на уробилин могут быть при этом отрицательными. По мере восстановления функциональной способности печени и желчевыделения в сыво­ротке крови уменьшается содержание связанного билирубина, интенсивность билирубинурии падает, количество стеркобилина в кале увеличивается, а качественные реакции на уробилин становятся положительными.

При желтухах, обусловленных повышением в крови уровня свободного (непрямого) билирубина, качественные реакции на билирубин в моче становятся отрицательными, а на уробилин, наоборот, резко положительными, количество стеркобилина в кале увеличивается.

Следовательно, определение билирубина в сыворотке крови, а также качественные реакции на билирубин и стеркобилин имеют для дифференцирования паренхиматозных и «подпеченочных» желтух ограниченное значение. В отдельных случаях может иметь значение лишь тот факт, что при паренхиматозных желтухах, особенно при тяжелых поражениях паренхимы, в сыворотке крови становится больше не только связанного, но и свободного билирубина, в то время как при «подпеченочных» желтухах в крови больше исключительно связанного билирубина. Однако следует иметь в виду, что и при паренхиматозных желтухах, протекаю­щих с выраженным холестазом, в крови накапливается почти исключительно связанный билирубин.

ИССЛЕДОВАНИЕ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

 

Белки сыворотки крови. Количество об­щего белка в сыворотке крови определяют с помощью рефрактометра. Однако результаты, полученные этим методом, следует расценивать как ориентировочные; лучше пользоваться методом G. Kingsley (1940), в основе которого лежит способность белковых тел образовывать с сернокислой медью в щелочном растворе сложные соединения пурпурного цвета (биуретовая реакция), или методом Лоури, в основу которого положена способность медных производных белка восстанавливать реактив Фолина с образо­ванием окрашенных продуктов реакции.

Содержание белковых фракций в сыворотке крови определяют методом электрофореза на бумаге [Grossmann, Hanning, 1950] в модификации А. Е. Гуревич (1955).

В норме у детей, по данным нашей лаборатории, альбумины составляют 60,35±1,67%, по отношению к общему белку α1-глобулины — 4,9±0,62%, α2-глобулины — 9,3±0,62%, β-глобули­ны — 11,24±0,53%, γ-глобулины — 14,18±1,04%.

Снижение количества общего белка наблюдается только при тяжелом поражении печени, при подострой гепатодистрофии, хроническом гепатите и особенно при циррозе печени.

Отмечается также уменьшение альбуминов и увеличение глобулиновых фракций, особенно γ-глобулинов. Диспротеинемия при остром гепатите выражена незначительно; при хроническом гепатите и особенно при циррозе печени изменения в протеинограмме более выражены и стойко сохраняются. При механических желтухах изменения в составе плазменных белков несущественны, чаще они характеризуются увеличением α2— и β-глобулинов, в зоне распределения которых располагаются холестерин, мукополисахариды, p-липопротеиды и др., которые, как известно, при механической желтухе и при холестатическом гепатите резко увеличиваются.

Метод определения белковых фракций довольно трудоемкий и не может применяться для обследования всех больных. В кли­нической практике для суждения о нарушении в составе белков сыворотки крови обычно пользуются осадочными пробами, кото­рые отличаются простотой выполнения и дают ценную информа­цию.

В Осадочные пробы основаны на изменениях коллоидной устой­чивости сыворотки крови, поэтому их называют еще пробами коллоидоустойчивости. Из коагуляционных проб большее зна­чение при, заболеваниях печени имеют тимоловая и сулемовая пробы.

Тимоловая проба отражает нарушение белковосинтетической функции печени. Определение обычно проводят по методу Маклагап, основанному на том, что при добавлении к сыворотке крови больных насыщенного раствора тимола появляется помут­нение, и выпадает осадок, что, вероятно, связано с появлением большого количества γ-глобулинов, β-липопротеидов и фосфор­ных соединений [Бондарь З. А., 1970]. Степень мутности вы­ражается в единицах и соответствует степени поражения печени.

Сулемовая проба основана на реакции Таката — Ара, сущ­ность которой заключается в том, что раствор сулемы с карбона­том натрия в присутствии альбуминов образует коллоидный раст­вор окиси ртути, выпадающий в осадок. Учет реакции ведут по количеству сулемы, пошедшей для полного осаждения белков. В норме для осаждения белков сыворотки крови по методу Krinated Tage (1948) требуется 1,8—2,2 мл 0,1% раствора су­лемы. Эти показатели принимаются за норму.

Для диагностики диффузных поражений печени наибольшее значение имеет тимоловая проба, показатели которой резко по­вышаются уже в раннем периоде заболевания, в то время как по­казатели сулемовой пробы имеют наибольшее значение для диаг­ностики хронических гепатитов и цирроза печени. При поражении желчевыводящих путей, механических желтухах и объемных про­цессах (киста, рак) в печени показатели осадочных проб сущест­венно не изменяются.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

 

При диффузных поражениях печени су­щественно снижается синтез факторов свертывания крови: про­тромбина (фактор 2), проакцелерина (фактор 5), фибриногена и др. Это приводит к нарушению физиологического процесса свер­тывания и возникновению геморрагического синдрома. В клини­ческих лабораториях протромбиновое время обычно определяют по методу Qwick (1958), проакцелерина — по методу Owren (1953), проконвертина — по методу Tocantins (1955), содержание фибриногена — по методу D. Schulz [Предтеченский В. Е., 1960, Гиттер А., Хейльмейер Л., 1966].

Для решения частных вопросов клинической гепатологии ис­пользуются и другие, более сложные методы определения белков сыворотки крови и, в частности, метод дискэлектрофореза в по­лиакриламидном геле, который позволяет получить около 30 фракций белков сыворотки крови [О новом принципе в исследовании…, 1973].

Перспективным для гепатологии считается и полярографиче­ский метод определения белков сыворотки, сущность которого сводится к получению кривых, отражающих зависимость силы то­ка от постепенно усиливающегося напряжения при электролизе различных веществ [Шевченко И. Т., Городынский В, И., 1964]. По мнению З. А. Бондарь (1970), полярографические данные имеют значение при оценке исходов вирусного гепатита, дифференцирования хронических гепатитов и циррозов печени, а также внутри- и внепеченочных холестазов.

Для исследования аминокислотного состава сыворотки крови и мочи можно использовать метод одновременной восходящей бумажной хроматографии по Г. Н. Зайцевой и Н. П. Тюленевой (1958) в модификации Т. Н. Пасхиной (1964) или метод авто­матического анализа аминокислот [Беленький В. Г., 1966].

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

 

Печень играет важную роль в жировом обмене. Выделяя в кишечник желчь и осуществляя в самой пе­ченочной ткани ряд биохимических процессов, связанных с жи­ровым обменом, она участвует в распределении и использовании жира в организме. Только в ней осуществляется синтез различных фосфолипидов. Незаменимые ненасыщенные жирные кисло­ты после всасывания из кишечника избирательно накапливаются в данном органе.

Важной составной частью фосфолипидов является холия, ко­торый синтезируется леченью с помощью лабильных метильных групп метионина. При отсутствии указанных липотропных субстанций (холин, метионин) синтез фосфолипидов и транспорт жиров из печени становятся невозможными. Этим обстоятельст­вом объясняется возникновение ожирения печени при белковой недостаточности.

Помимо участия в обмене нейтральных жиров и фосфолипи­дов, печень играет важную роль в обмене стеринов. Хотя она и не является единственным местом образовавши холестерина, но в ней происходит его синтез в таком значительном объеме, что даже при прекращении введения холестерина с пищей одна лишь продукция его печенью может удовлетворить потребность в холестерине для образования его эфиров (эстерификация) путем сое­динения с жирными кислотами.

Помимо холестеринообразования, печень обеспечивает, в ос­новном, и выделение холестерина из организма (с желчью). На­конец, печень является единственным органом, в котором из хо­лестерина образуются различные желчные кислоты, играющие очень большую роль в процессах расщепления и всасывания жир­ных кислот в кишечнике.

Из приведенных данных об участии печени в жировом обмене становится ясно, как важно определение показателей этого об­мена при заболеваниях печени для суждения о ее функциональ­ном состоянии.

Наиболее полную информацию о состоянии жирового обмена можно получить при исследовании липидограмм, полученных ме­тодом тонкослойной хроматографии на закрепленном геле сыво­ротки крови больного. Эта методика позволяет идентифицировать фосфолипиды, свободный холестерин, монодиглицериды, три­глицериды, эфиры холестерина и неэстерифицированные жирные кислоты. Простым сложением можно рассчитать общий холесте­рин и общие .липиды, а также вывести коэффициент эстерификации холестерина.

При диффузных поражениях печени уменьшается преимуще­ственно эстерификация холестерина, увеличивается содержание практически всех липидов. Особенно резкое увеличение липидных фракций наблюдается при поражейии желчевыводящих путей с развитием синдрома холестаза.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

 

В основе всех поглотительно-экскреторных методов исследования печени лежит ее способность выделять в желчь многочисленные красящие вещества, введенные перорально или парентерально. По изменению скорости выведения красящего вещества за единицу времени судят о степени поражения парен­химы печени.

Среди многочисленных экскреторных проб наибольшее рас­пространение получили бромсульфалеиновая (метод Rosenthal, White, 1925] и вофавердиновая [метод Juszczyk 1971] пробы.

В настоящее время чаще применяется вофавердиновая проба, так как вофавердин реже дает аллергические реакции и быстрее, чем бромсульфалеин, выделяется печенью.

При заболеваниях печени скорость выведения вофаверднна или бромсульфалеина гепатоцитами уменьшается тем больше, чем тяжелее процесс в печени.

 

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

 

В последние годы методы исследования иммунологической реактивности находят все большее применение в гепатологии. Повышенный интерес к показателям, характери­зующим иммунологическую реактивность, обусловлен ведущей ролью иммунологических механизмов в развитии многих заболеваний печени.

Известно, что иммунологические реакции в организме осуще­ствляются комплексом гуморальных и клеточных факторов. Из реакций гуморального иммунитета наибольшее значение имеет определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G. Наиболее. точные результаты дает метод G. Mancini (1965) . В норме, по данным нашей клиники, сыворотка крови содержит IgM —0,97±0,l г/л, IgG — 7,43±0,81 г/л IgA — 0,84±0,08 г/л [Чередниченко Т. В., 1973].

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови при вируса ном гепатите А и В в динамике заболевания имеет существенные различия, что может быть использовано для дифференциальной диагностики этих видов гепатита.

При хронических заболеваниях печени отмечается стойкая дисиммуноглобулинемия с преимущественным повышением со­держания IgG и IgM, при этом степень увеличения отдельных иммуноглобулинов зависит от активности хронического процесса в печени.

Определение противопеченочных антител. Среди многочислен­ных методов, предложенных для количественного определения противопеченочных антител, наибольшей специфичностью обла­дает реакция гемагглютинации по Бойдену. Предложены методы определения антител к различным компонентам клетки — мито­хондриям, микросомам, ядрам и т. д. Обнаружение органных антител, в основном, имеет значение для изучения патогенеза вирусного гепатита.

Исследование клеточного иммунитета. Для суждения о состоянии клеточного иммунитета обычно пользуются следующими реакциями: бластной трансформации лимфоцитов, задержки миграции лейкоцитов, розеткообразованием и др. В качестве стимуляторов лимфоцитов используют очищенный HBSAg, фитогемагглютииин (ФГА), бактериальные токсины и др.

Увеличение числа бластных форм лимфоцитов при задержке миграции лейкоцитов в случае стимуляции их HBSAg свидетель­ствует о специфической сенсибилизации к австралийскому анти­гену и может быть использовано как дополнительный вспомога­тельный метод диагностики вирусного гепатита В.

Обнаружение HBS-антигена. Предложено большое количество методов определения HBSAg в сыворотке крови. Все они основаны на реакции антиген антитело. В нашей стране чаще исполь­зуют метод встречного иммуноэлектроосмофореза в геле (метод posendorfer, 1970, в модификации Т. В. Голосовой и соавт., 1972). Данный метод позволяет обнаружить HBSAg в сыворотке крови у 50—60% больных вирусным гепатитом В. Большой чувствитель­ностью обладает реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и особенно энзимоиммунологические, радиоиммунологические и иммуноэлектронно-микроскопические методы [Блюгер А. Ф., 1975; Предупреждение вирусного гепатита…, 1977].

Обнаружение HBSAg в сыворотке крови с большой достовер­ностью позволяет диагностировать вирусный гепатит В и диффе­ренцировать его с токсическим гепатитом и поражениями печени при различных хронических заболеваниях (лейкоз, туберкулез, патология сердца и др.).

Определение α-фетопротеина. α-Фетопротеин считают специ­фическим белком для первичного рака печени. По мнению З. А. Бондарь (1970), появление в крови эмбриоспецифических белков является следствием и показателем усиленной регенера­ции печеночных клеток. α-Фетопротеин нередко обнаруживается в сыворотке крови в остром периоде вирусного гепатита, но осо­бенно часто его обнаруживают при врожденном гепатите и цир­розе печени. α-Фетопротеин определяют по методу Абелева — Татаринова. В основе метода лежит реакция преципитации в агаре с использованием тест-системы на α-фетопротеин.

РЕОГЕПАТОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Исследование внутрипеченочного крово­обращения методом реогецатографии нашло широкое применение в гепатологии. Простота выполнения, безопасность, отсутствие болевых ощущений и большая информативность делают этот метод особенно ценным при обследовании детей. Метод основан на регистрации колебаний электрической проводимости, вызван­ных изменениями кровенаполнения печени в период сердечного цикла при пропускании электрического тока высокой частоты.

Запись реогепатограмм проводится на четырехканальном электрокар­диографе ЭДКАР-4 при помощи реографической приставки 4-РГ-1А. Син­хронно с основной реогепатограммой регистрируется ее первая производ­ная (дифференциальная кривая), а также электрокардиограмма во 2-м стандартном отведении и фонокардиограмма.

Исследование проводят при горизонтальном положении больного стро­го на спине, натощак, после 10-минутного отдыха, при задержанном после выдоха дыхании. Активный электрод накладывается спереди над реберной дугой по срединно-ключичной линии, пассивный сзади, на область пече­ночной тупости, под нижней границей правого легкого, определяемой перкуторно, между паравертебральной и задней аксиллярной линиями.

При анализе реогепатограммы учитываются ее форма, а также следующие количественные показатели: ампли­туда систолической волны (А); амплитудно-частотный показатель (АЧП), отражающий интенсивность кровенаполнения печени в зависимости от частоты сердечных сокращений; период максимального кровенаполнения (ас), характеризующей тонус внутри печеночных сосудов, средняя скорость медленного кровенаполне­ния артериального русла печени (vм). Рассчитывают также реографический индекс, представляющий собой отношение систолической амплитуды (AS) к калибровочному индексу (К) . В норме этот индекс J =  больше единицы.

В норме реогепатограмма ребенка, представляет собой двугор­бую кривую с регулярно чередующимися основными волнами — систолической и диастолической, разделенными между собой бо­лее или менее выраженной инцизурой. Амплитуда диастолической волны (Д) всегда ниже систолической (AS) и составляет, по данным нашей клиники [Писарев А. Г., 1975], в среднем 0,7 ее высоты.

Восходящая часть систолической волны обусловлена притоком артериальной крови к печени, нисходящая — отто­ком из печени венозной крови. По данным упомянутого автора, реогепатографические показатели в норме мало зависят от возраста и пола детей.

Степень выраженности изменения реогепатограммы тем больше, чем тяжелее процесс в печени. Особенно грубая и стойкая деформация (типы IV и V) наблюдается при хроническом гепатите и циррозе.

При поражений желчевыводящих пу­тей, а также при гемо­литических и функцио­нальных желтухах форма реогепатограммы не изменяется, исключение встречается в слу­чаях, когда имеется вторичное поражение паренхимы печени.

Измененная форма реогепатографической кривой может отмечать­ся при эхинококкозе печени, первичном гепато-целлюлярном раке, абс­цессе, доликистозе и др. В подобных случаях ха­рактер патологической реогепатограммы будет за­висеть от распространен­ности и глубины патологи­ческого процесса в печени [Блюгер А. Ф., 1975].

 

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

В настоящее время мето­ды исследования печени с помощью отраженных ультразвуковых импуль­сов считаются наиболее перспективными.

Принцип метода осно­ван на том, что ультразву­ковые импульсы при про­хождении через ткани с различным акустическим сопротивлением частично отражаются от них и пос­ле преобразования в электрические с помощью электронно-лучевой труб­ки поступают на индика­торные приборы для визуального наблюдения и фо­торегистрации. Изображе­ние формируется за счет неодинакового отражения ультразвука на границе тканей и сред, имеющих различное акустическое сопротивление.

Существующие эхогра­фические приборы обеспе­чивают получение одно­мерных и двумерных эхо-грамм. Одномерная эхограмма получается при неподвижном датчике, двумерная — при перемещении (сканировании) датчика по исследуемому участку тела. Отраженные сигналы в этом случае дают возможность определить форму и размеры органа и неоднородности в исследуемом органе и даже глубину их залегания.

Ультразвуковое исследование не требует специальной подго­товки больного, его можно проводить в любых условиях. Иссле­дование безвредно, безболезненно, занимает 30—40 мин, хорошо переносится, не требует активного участия больного, а поэтому может быть выполнено независимо от возраста ребенка и тяжести состояния. Проводя исследование в разных плоскостях эхографи­ческих срезов, можно просмотреть весь орган и тем самым соста­вить полное представление о его «ультразвуковой» неоднород­ности.

В норме печень здорового ребенка дает одинаковые отражен­ные сигналы, исходящие от границ органа, крупных сосудов и желчных ходов [Дворяковский И. В., 1974, и др.].

Эхографический метод используется для дифференциации хро­нического гепатита и цирроза, а также для диагностики объемно­го патологического процесса в печени.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

 

Из методов рентгенологического исследо­вания наибольшего внимания заслуживают методы исследования вен пищевода и Кардиального отдела желудка, а также спленопортография, цортогепатография через пупочную вену, холангиоходецистография, артериогепатография и некоторые другие. Эти исследования имеют важное значение для дифференциальной ди­агностики желтух различного генеза, диагностики цирроза пече­ни, атрезии желчных путей, портальной гипертензии, распозна­вания объемного процесса в печени и желчных путях. По резуль­татам этих исследований осуществляется отбор больных для хирургического лечения.

По мнению Т. В. Красовской (1973), при подготовке ребенка с заболеванием печени и желчевыводящих путей к оперативному лечению исследование более рационально проводить, соблюдая следующую очередность: 1) рентгеноконтрастное исследование вен пищевода, ректороманоскопия; 2) эзофагоскопия по показа­ниям; 3) пункция селезенки; 4) спленоманометрия; 5) портоманометрия и портогепатография через пупочную вену. Все пере­численные методы исследования рекомендуется проводить одно­моментно под общим обезболиванием.

Показанием для рентгенологического исследования вен пи­щевода и желудка являются кровотечения неясной этиологии из верхних отделов пищеварительного тракта, повторная рвота, гепатоспленомегалия неясной этиологии, появление венозной сети на передней стенке живота. Исследование сначала проводят в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного. В момент прохождения контрастного вещества оценивают про­ходимость пищевода, вид его стенок, перистальтику. Рентгеноло­гическое исследование желудка может оказаться полезным и при подозрении на механическую желтуху вследствие рака papilla duodeni major или головки поджелудочной железы.

Дополнительную информацию можно получить и на обзорном, снимке органов брюшной полости. Удачно выполненный снимок дает возможность оценить размеры печени и селезенки, их смещение, наличие конкрементов в желчевыводящих путях при их ущемлении в области большого соска двенадцатиперстной кишки.

Спленопортографическое исследование заключается во введе­нии контрастного вещества в селезенку с последующей рентгено­графией. На рентгенограмме четко контурируется система ворот­ной и селезеночной вен, что позволяет выявить нарушения пор­тального кровообращения, наличие коллатералей и даже очаговые поражения печени и селезенки. Показанием к проведению спленопортографии являются спленомегалия, гепатомегалия, желу­дочно-кишечные кровотечения неясной этиологии. Селезенку пунктируют под общим обезболиванием в момент апноэ, в девятом—десятом межреберье по средне- или заднеаксиллярной линиям. Иглу длиной 10—12 см, диаметром 0,8—1 мм вводят на глубину 2—3 см. После введения контрастного вещества делают; серийные снимки.

В норме у новорожденных диаметр селезеночной вены не превышает 2—2,5 мм, у детей старшего возраста — 4—6 мм [Красовская Т. В., 1973]. При наличии портальной гипертензии отмеча­ются расширение всей системы селезеночной и воротной вен, де­формация сосудистого рисунка печени с участками тромбоза, наличие коллатерального кровотока.

Для уточнения происхождения портальной гипертензии реко­мендуется проводить спленопортохолангиографическое исследова­ние, сущность которого заключается в том, что в селезенку вводят легко выделяемые печенью контрастные вещества (биллигност и др.). Данный метод позволяет не только оценить состояние пор­тального кровообращения, но также определить проходимость желчевыводящих путей.

В последние годы рентгенологическое исследование печени обогатилось новым весьма информативным методом исследова­ния — трансумбиликальной портогепатозрафией. Данный метод разработан С. Я. Долецким и сотр. [Контрастные иссле­дования…,1967]. Сущность его заключается во введении контраст­ного вещества в систему воротной вены через разбужированную пупочную вену. По мнению С. Я. Долецкого и сотр. [Контраст­ные исследования…, 1967], прямая портогепатография показана больным с удаленной ранее селезенкой, новорожденным и груд­ным детям с неясной гепатомегалией, у которых выполнение спленопортографии связано с техническими трудностями из-за небольших размеров селезенки; упомянутые авторы считают ее пока­занной в случаях асплении и микросплении, а также при нали­чии внепеченочного блока, сопровождающегося ретроградным то­ком крови в воротной вене и для диагностики опухолей печени.

Трансумбиликальная портогепатография позволяет уточнить характер и степень распространения патологического процесса в печени, выявить пути коллатерзльного оттока крови, наметить наиболее рациональные способы оперативного вмешательства.

Пероралъная и внутривенная холецистохолангиография при острых заболеваниях печени мало информативна, так как поражен­ные гепатоциты слабо экскретируют в желчь контрастные ве­щества. Этот метод исследования дает лучшие результаты в пе­риоде реконвалесценции вирусного гепатита, при изолированной патологии желчевыводящих путей, а также при хроническом гепатите.

При сочетанном поражении печени и желчевыводящих путей для дифференциального диагноза механической и гепатоцеллюлярной желтух ценным методом считается чрескожная чреспеченочная (транспариетальная) холангиография, заключающая­ся во введении контрастного вещества во внутрипеченочные желч­ные ходы путем пункционной биопсии печени. Поскольку при этом на рентгенограмме хорошо контрастируются желчевыводя­щие пути, можно определить локализацию обтурации и генез возникновения холестаза. Однако этот метод исследования у детей применяется редко.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ С ПОМОЩЬЮ РАДИОАКТИВНЫХ ИЗОТОПОВ

 

Радиоизотопные методы основаны на спо­собности печени поглощать и выделять различные вещества, в том числе и меченные радиоактивными изотопами. В настоящее время в качестве метки применяются в основном короткоживущие изотопы золота и йода. С помощью изотопов можно пометить ряд неорганических и органических соединений (витамины, аль­бумин, аминокислоты, гормоны и др.), избирательно поглощае­мых различными клетками или частями клеток печени. Это дает возможность исследовать самые различные функции печени и даже отдельно функции гепатоцитов, а также оценить состояние кровообращения в печени, поглотительно-выделительную функ­цию последней, проходимость желчных путей и др. Поскольку в клинической практике используются быстрораспадающиеся изо­топы, данные методы исследования считаются безопасными и мо­гут применяться повторно без вреда для больного.

Для исследования поглотительно-выделительной функции пе­чени (паренхиматозный клиренс) обычно используют бенгаль­ский розовый краситель, меченный 131I. Это вещество захватыва­ется и экскретируется в основном печенью.

Исследование проводят в специально оборудованной лабора­тории. Больному внутривенно вводят бенгальский розовый, ме­ченный 1311, из расчета 0,2 мккюри/кг массы в 5% растворе глю­козы. Регистрацию интенсивности излучения ведут с помощью трех датчиков, устанавливаемых по схеме (область печени, сердца и живота). Скорость поглощения и выделения бенгальского ро­зового записывается в виде кривой, восходящее колено которой характеризует кровообращение и поглотительную функцию пе­чени, а нисходящее — выделительную функцию и скорость выде­ления препарата в кишечник. При паренхиматозных поражениях печени скорость поглощения и выделения бенгальского розового замедляется. Кривая будет пологой, с поздним наступлением пла­то [Бондарь 3. А., 1970],. Особенно резкое понижение функции захвата и выведения наблюдается при хроническом агрессивном гепатите и циррозе печени. При желтухах функционального генеза (синдром Жильбера, Дабин — Джонсона и др.), а также при жировом гепатозе и хроническом персистирующем гепатите пони­жение функции незначительно [Блюгер А. Ф., 1975]. О поражении желчевыводящих путей и особенно об их проходимости судят по скорости выделения бенгальского розового в кишечник. Для еще более точной оценки функционального состояния печени предлагается использовать комбинированные радиоизотопные методы и, в частности, комбинированное применение меченого альбумина и бенгальского розового красителя.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) печени. При данном методе исследования внутривенно вводят радиоактивный препарат, обычно коллоидное золото (198Au), а затем с помощью специальной электронной аппаратуры (сканеры, сцинтилляционные камеры и т. д.) регистрируют интенсивность накопления радиоактивного соединения в печени. Запись излучения ведется с помощью блока воспроизведения, который штрихами или путем засвечивания фотопленки отражает распределение радиоактивно­го соединения в печени, селезенке или другом органе. На гепатоскене можно отчетливо определить размеры печени, ее положе­ние, характер распределения препарата в различных долях печени, а также размеры и положение селезенки. Следует, однако, отметить, что у здорового ребенка селезенка обычно не определя­ется. На нормальном гепатоскене рисунок печени неодинаковой контрастности, в центре он более контрастен, а по краям — раз­режен; это явление объясняется в основном неодинаковой толщи­ной органа.

При остром вирусном гепатите сканограмма печени мало из­менена, определяются лишь увеличенные размеры органа. При хроническом гепатите и особенно при циррозе печени удается определить диффузное снижение поглощения изотопа, вследствие чего рисунок разрежен, края его размыты. Кроме того, при цир­розе размеры печени уменьшены, а селезенки, наоборот, резко увеличены.

Особенно демонстративны сканограммы при очаговых заболе­ваниях печени. В этих случаях обнаруживаются дефекты погло­щения, обусловленные очаговыми новообразованиями, абсцесса­ми, кистой и т. д. Может отмечаться изменение конфигурации и размеров печени.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 

Дуоденальное зондирование. Показанием к дуоденальному зондированию является подозрение на холецис­тит, холангиохолецистит, желчнокаменную болезнь, хронический гепатит и цирроз печени. К дуоденальному зондированию следует прибегать при затяжных желтухах, при обострениях вирусного гепатита, при функциональных гипербилирубинемиях, гемолити­ческих анемиях, а также при любом другом заболевании, когда возникает подозрение на поражение печени или желчевыводя­щих путей.

В настоящее время используют метод непрерывного фракци­онного дуоденального зондирования. Метод основан на точной регистрации времени появления отдельных порций и учета коли­чества выделившейся за определенный промежуток времени желчи.

Преимуществом фракционного дуоденального зондирования по сравнению с традиционным зондированием по методу Мельтцер — Лайона является возможность оценить состояние тонуса и мото­рики различных отделов желчевыводящей системы. При данном методе зондирования желчь собирается последовательно в ряд пронумерованных и градуированных пробирок каждые 5 мин. В ходе зондирования выделяют 5 фаз — этапов желчевыделения: первая — фаза «холедоха», охватывает период с момента появле­ния первых порций желчи до введения в двенадцатиперстную кишку желчегонного средства; вторая — «фаза закрытого сжи­мателя общего желчного протока» — это время от введения раз­дражителя до появления первой капли новой желчи; третья — фаза выделения желчи порции «А» — промежуток времени от момента открытия сжимателя общего протока до появления пер­вой капли новой желчи; третья — фаза выделения желчи порции «А» — промежуток времени от момента открытия сжимателя общего протока до появления темной пузырной желчи; четвертая— везикулярная фаза включает весь период выделения пузырной желчи; пятая фаза соответствует порции «С» (при отсутствии рефлекса со стороны желчного пузыря она начинается сразу после введения раствора магния сульфата в двенадцатиперстную кишку).

Для оценки полноты опорожнения желчного пузыря Ю. Ф. Сандулова (1968, 1975) рекомендует повторно вводить раствор ния сульфата после получения печеночной желчи.

Результаты фракционного дуоденального зондирования можно изображать графически в виде диаграммы.

Основными показателями фракционного зондирования, харак­теризующими функциональное состояние желчевыводящих путей, служат время закрытого сжимателя общего желчного протока, время истечения желчи «А», время истечения, скорость и коли­чество пузырной желчи.

По данным нашей клиники [Сизых Н. П., Спасибко А. М., 1978], у здоровых детей продолжительность фазы «закрытого сжимателя общего желчного протока» колеблется в пределах 2—6 мин, фазы порции «А»—2—3 мин, пузырной фазы — 20—30 мин. Скорость выделения пузырной желчи колеблется от 1 до 2 мл /мин, количество выделившейся пузырной желчи составляет 26—44 мл. Возрастной фактор не оказывает существенного влияния на продолжительность каждой фазы, однако объем выделившейся пузырной желчи зависит от возраста — у детей до 10 лет он не превышает 30 мл, а у более старших составляет 40—50 мл.

При вирусном гепатите постоянно наблюдается нарушение то­нуса и моторики желчевыводящих путей, время пузырного реф­лекса удлиняется до 35—45 мин, пузырная желчь выделяется неравномерно, чередуясь с печеночной. Время «закрытого сжи­мателя общего желчного протока» и время истечения желчи «А» увеличивается в 2—4 раза. Наиболее часто гипертония сфинкте­ров желчных путей сочетается с повышенным тонусом пузырного протока и желчного пузыря.

Нарушение тонуса сфинктеров и моторики желчевыводящих путей с большим постоянством и резче выражено при та­ких поражениях печени, когда отмечается холестатический синдром.

Для суждения об экскреторной функции печени целесообразно в дуоденальном содержимом определять количество билирубина, уробилина, холестерина, холевых кислот, а также оценивать вязкость желчи.

Содержание билирубина в желчи определяют по методу ван ден Берга. Количество холевой кислоты определяют по методу Reinchold, Wilson (1932), основанному на образовании в кислой среде окрашенных соединений с фурфуролом. Уробилин определяют тем же методом, что и в моче, исследование произво­дят в профильтрованном содержимом после осаждения желчных кислот соляной кислотой.

Количественное определение холестерина в желчи основано на реакции Либермана — Бурхарда, которая заключается в спо­собности хлороформного раствора давать с уксусным ангидридом и серной кислотой зеленое окрашивание, интенсивность которого определяется колориметрически. Во избежание неспецифического окрашивания рекомендуется проводить экстракцию липидов по методу Фольча.

Вязкость желчи определяют капиллярными вискозиметрами, в которых она оценивается по объему жидкости, протекающей за единицу времени через капиллярную трубку под воздействием известного перепада давлений.

Для более точной характеристики концентрационной способ­ности желчного пузыря используется коэффициент концентрации, представляющий отношение концентрации билирубина в пузырной желчи к билирубину в печеночной желчи. При вирусном ге­патите способность желчного пузыря к концентрации значительно снижается, а при развитии холестаза, наоборот, резко увеличи­вается [Сизых Н. Н., Спасибко А. М., 1978].

Лапароскопия — эндоскопическое исследование органов брюш­ной полости с помощью лапароскопа. При проведении последнего необходимо соблюдать строжайшие правила асептики, так как это по существу полостная операция. Исследование проводят под об­щим обезболиванием с релаксантами. Для осмотра печени лапа­роскоп вводят на 2—3 см левее от средней линии и ниже пупка. Метод позволяет визуально осмотреть печень, произвести «меха­ническую» ее пальпацию, при необходимости — прицельную биопсию, холангиографию.

Лапароскопия позволяет дифференцировать паренхиматозную и механическую желтухи, особенно у детей раннего возраста, ког­да возникает подозрение на атрезию желчных путей. Весьма ин­формативна лапароскопия и при циррозе печени. Обнаружение узлов регенерации или портальной гипертензии позволяет пра­вильно выбрать тактику лечения.

 

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

 

Среди многочисленных систем пункционных игл наибольшее распространение получили игла Менгини и игла Сильвермана.

Существуют два метода извлечения биопсийного материала: чрескожная пункция и прицельная пункция под контролем лапароскопа. Поскольку пункция печени под контролем лапароскопа технически сложна, она применяется сравнительно редко, в основном при подозрении на очаговое поражение этого органа. Во. всех остальных случаях применяется «слепая» биопсия, и хотя место получения ткани печени при этом не может быть определе­но, тем не менее, при использовании данного метода получается высокий процент положительных результатов, а простота выполне­ния: делает его доступным для любого гепатологического отделения.

К пункционной биопсии приходится прибегать главным, обра­зом при подозрении на хронический гепатит или цирроз печени, в отдельных случаях и для дифференциальной диагностики забо­леваний, при которых в патологический процесс в той или иной степени вовлекается печень (липоидозы, жировые гепатозы, гликогенозы и т. д.), при желтухах и гепатомегалиях неясной этиологии.

Пункцию печени проводят обычно под местным обезболиванием, у детей с резко негативной реакцией иногда прибегают к общему обезболиванию. Иглу вводят на 3—4 см. При правильно выполненной пункции обычно получают столбик печеночной паренхимы длиной 2—3 мм и шириной 1 мм, что вполне достаточно для полноценного морфологического исследо­вания. Как правило, пункционная биопсия печени является безопасной; для ребенка манипуляцией. Однако возможны и осложнения: наиболее. опасным является кровотечение из места прокола. Причиной кровотечения является повреждение крупного сосуда или нарушения в свертывающей системе крови; поэтому любые нарушения в свертывающей системе следует расценивать как абсолютное противопоказание к проведению пунк­ционной биопсии печени. Кровотечение может возникнуть также в результате несовершенства техники пункции печени, при двигательном беспокойстве больного и др.

Во избежание тяжелых последствий, обусловленных паренхи­матозным кровотечением, следует считать целесообразным прово­дить пункционную биопсию печени в условиях хирургического отделения. При подозрении на кровотечение необходимо срочно при­ступить к переливанию крови и других гемостатических средств, а при необходимости произвести лапаротомию.

После пункционной биопсии печени описано возникновение желчных перитонитов, гнойных осложнений (абсцесс, флегмона), а также пневмоторакса. Для предупреждения гнойных осложне­ний необходимо строго соблюдать правила асептики. Нецелесооб­разно производить пункцию печени при застойной желтухе, гной­ничковых высыпаниях на коже, особенно если они обнаруживают­ся в месте предполагаемого прокола.

 

Запись на прием к гастроэнтерологу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

акушер

КВ: 21.01.2017г.


Комментарии:

Comments are closed.